Почти 2 миллионам самых бедных и уязвимых с медицинской точки зрения жителей Калифорнии, возможно, придется сменить страховую компанию в результате новой стратегии штата по улучшению обслуживания в рамках программы Medicaid.

Первый в истории конкурс контрактов на участие в программе, известный как Medi-Cal, потребовал от коммерческих планов управляемого медицинского обслуживания провести повторные торги за свои контракты и конкурировать с другими, надеющимися забрать эти контракты. Контракты будут переработаны, чтобы потребовать от страховщиков предлагать новые льготы и соответствовать более жестким критериям в отношении ухода.

Давно запланированная перестановка страховщиков, скорее всего, принесет с собой краткосрочную боль. Согласно предварительным результатам торгов , объявленных в конце августа, четыре страховых компании, включая Health Net и Blue Shield of California, могут потерять контракты Medi-Cal чуть более чем через год. Если результаты останутся в силе, некоторым абитуриентам в сельских округах Альпайн и Эльдорадо, а также в густонаселенных округах Лос-Анджелес, Сан-Диего, Сакраменто и Керн придется изменить планы медицинского обслуживания и, возможно, врачей.

«Я все еще в шоке, и я все еще не в себе от этого», — сказал Джон Штурм, один из примерно 325 000 членов Community Health Group, крупнейшего плана Medi-Cal в округе Сан-Диего, который может потерять свой контракт. «Каких врачей я могу сохранить? Сколько времени мне потребуется, чтобы сменить план? Есть ли планы на случай непредвиденных обстоятельств, когда люди неизбежно ускользают?» – недоумевал Штурм.

54-летний Штурм, у которого три психических расстройства, в основном из-за сексуального насилия в детстве, сказал, что поиск психолога и психиатра, которому он мог бы доверять, занял много времени и усилий. Он указал на сбои , вызванные запуском в этом году новой программы Medi-Cal по рецептурным препаратам, несмотря на заверения, что все пройдет гладко.

«У меня есть опасения, и я знаю, что другие люди в сообществе обеспокоены тем, что нам говорят, а не тем, что будет на самом деле», — сказал Штурм.

Возможно, самым большим проигравшим в торгах является Health Net, крупнейший коммерческий страховщик в Medi-Cal, который может потерять половину своих участников, в том числе более 1 миллиона только в округе Лос-Анджелес. Компания Centene Corp. из Сент-Луиса, которую Калифорния расследует в связи с утверждениями о том, что она завышала штату цены на отпускаемые по рецепту лекарства, купила Health Net в 2016 году, отчасти для своего бизнеса Medicaid, жемчужиной которого является Лос-Анджелес.

Но выбор плана медицинского страхования штата не установлен на камне. Проигравшие страховщики яростно оспаривают результаты в официальных апелляциях, которые читаются как объявление войны своим конкурентам и государству. Некоторые из проигравших, по сути, называют своих выигравших соперников лжецами.

Ставки высоки, ежегодные контракты стоят миллиарды долларов. Страховщики, проигравшие апелляции в Департамент здравоохранения штата, который управляет Medi-Cal, скорее всего, подадут свои жалобы в суд. Это может задержать окончательные решения на месяцы или годы, что вызовет головную боль для департамента, который хочет, чтобы покрытие по новым контрактам началось 1 января 2024 года.

Государственные чиновники надеются провести остаток этого года и весь 2023 год, чтобы убедиться, что выбранные планы медицинского обслуживания соответствуют поставленной задаче, что включает в себя достаточное количество участвующих поставщиков, чтобы свести к минимуму сбои в лечении.

«Доступ участников и преемственность действительно являются нашими главными приоритетами в рамках этого перехода, и у нас есть специальные команды, которые будут работать с планами здравоохранения по планированию перехода и планированию непрерывности», — сказала KHN Мишель Баасс, директор департамента.

Баасс также отметил, что зачисленные лица имеют право на непрерывность ухода. «Например, если участник в настоящее время находится под наблюдением врача в течение предыдущих 12 месяцев, участник имеет право продолжать посещать этого врача до 12 месяцев при соблюдении определенных условий», — сказала она.

Процесс конкурсных торгов — это попытка департамента ответить на постоянные жалобы на то, что он неэффективно отслеживает некачественные планы медицинского обслуживания.

Восемь коммерческих страховых компаний претендуют на участие в программе Medi-Cal в 21 округе. От них требовалось представить объемные документы с подробным описанием каждого аспекта их операций, включая прошлые результаты, объем их сетей поставщиков и их способность выполнять условия новых, более строгих контрактов.

Новые контракты содержат многочисленные положения, призванные повысить качество, справедливость и прозрачность медицинского обслуживания, а также повысить подотчетность субподрядчиков, которым планы здравоохранения часто передают уход за пациентами на аутсорсинг . Например, планы и их субподрядчики должны будут достичь или превзойти 50-й процентиль среди планов Medicaid на национальном уровне по целому ряду мер по уходу за детьми и матерями — в противном случае им грозят финансовые санкции.

Gaia Herbs, Корень элеутерококка, 60 веганских фито-капсул с жидкостью

Они также будут участвовать в предоставлении немедицинских социальных услуг, направленных на устранение социально-экономических факторов, таких как бездомность и отсутствие продовольственной безопасности, в рамках амбициозной пятилетней инициативы Medi-Cal стоимостью 8,7 млрд долларов, известной как CalAIM , которая уже находится в стадии реализации.

Местные государственные планы Medi-Cal, которые охватывают около 70% из 12,4 миллионов участников Medi-Cal, получающих управляемое медицинское обслуживание, не участвовали в торгах, хотя их эффективность не всегда была первоклассной. Kaiser Permanente, которая в этом году заключила спорную сделку с государством об эксклюзивном контракте Medi-Cal в 32 округах, также была освобождена от участия в торгах. (KHN не связан с Kaiser Permanente.)

Но все медицинские страховщики Medi-Cal, включая KP и местные планы, должны будут придерживаться одних и тех же целей и требований.

В дополнение к Health Net, Blue Shield of California и Community Health Group, у которых есть контракты с Medi-Cal только в округе Сан-Диего, также большие проигравшие, как и Aetna, которая проиграла заявки в 10 округах.

Blue Shield, которая проиграла во всех 13 округах, где она подавала заявки, подала резко сформулированную апелляцию, в которой обвиняет своих конкурентов Anthem Blue Cross, Molina и Health Net в том, что они не раскрывают сотни миллионов долларов штрафов против них. Он обвинил эти три плана в плохой работе «и даже в лживости» и заявил, что они наполнили свои заявки «напыщенностью», которую государство «купило крючком, леской и грузилом» без «ни на йоту независимого анализа».

Апелляция Health Net обрушилась на Molina, которая победила в округах Лос-Анджелес, Сакраменто, Риверсайд и Сан-Бернардино. Заявка Молины, как сообщает Health Net, «содержит ложную, неточную и вводящую в заблуждение информацию». В нем говорится, что весь процесс торгов был «крайне ошибочным», что привело к «ошибочному заключению контрактов, которые поставили под угрозу стабильность Medi-Cal».

В частности, Health Net заявила, что Департамент здравоохранения «неправомерно возобновил закупки» после крайнего срока, что позволило Molina внести «комплексные изменения», повысившие ее оценку.

Протестующие планы здравоохранения требуют, чтобы им были присуждены контракты или чтобы процесс торгов начался с нуля.

Джозеф Гарсия, главный операционный директор Community Health Group, сказал: «Для всех заинтересованных сторон было бы проще всего, если бы они просто добавили нас. Им не нужно никого удалять».

Community Health Group заручилась поддержкой руководителей больниц, групп врачей, общественных клиник и глав нескольких государственных планов Medi-Cal , которые направили письмо Баасу , в котором говорилось, что они «шокированы, обеспокоены и очень разочарованы» решение государства. Они назвали Community Health Group «нашим самым сильным партнером за 40 лет», для которого «справедливость не является модным словом или новым приоритетом», отметив, что более 85% ее сотрудников говорят на двух языках и принадлежат к разным культурам.

Community Health Group отметила в своей апелляции, что она проиграла Health Net, выигравшей контракт с Сан-Диего, менее чем на одно очко — «незначительная разница, которая сама по себе является результатом глубоко ошибочной оценки».

Гарсия сказал, что если Community Health Group проиграет апелляцию, она «обязательно» подаст в суд штата. Судья, назначенный Баассом для рассмотрения апелляций, установил крайние сроки для получения письменных ответов и опровержений до 7 октября.

Существует множество прецедентов затяжных судебных баталий в торгах за контракты Medicaid. В Луизиане Centene и Aetna опротестовали результаты повторных торгов 2019 года, в результате которых штат аннулировал свои награды и возобновил торги. В этом году были объявлены новые результаты , среди победителей — Centene и Aetna. В Кентукки апелляционный суд штата вынес в этом месяце решение по оспариваемой закупке Medicaid, которая была проведена двумя годами ранее.

Еще один фактор может задержать новый контракт: Калифорния одновременно жонглирует несколькими масштабными изменениями в Medi-Cal. Среди них внедрение CalAIM и ожидаемое зачисление почти 700 000 нелегальных иммигрантов в возрасте от 26 до 49 лет к январю 2024 года, помимо почти четверти миллиона нелегальных иммигрантов в возрасте 50 лет и старше, которые получили право на участие в этом году . А еще есть перерасчет права зачисленных, который будет происходить всякий раз, когда закончится федеральная чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, связанная с covid-19. Это может вытолкнуть от 2 до 3 миллионов калифорнийцев из программы Medi-Cal.

«Просто услышав, как вы перечисляете все эти вещи, у меня случилась небольшая паническая атака», — сказала Эбигейл Курсоль, старший юрист Национальной программы законов о здравоохранении. «Они делают много работы для себя за короткий промежуток времени».

Но, добавил Курсоль, у штата «очень позитивное видение улучшения доступа и качества услуг, которые получают люди в Medi-Cal, и это очень важно».

Эта статья была подготовлена ​​KHN , которая издает California Healthline , редакционно независимую службу Калифорнийского фонда здравоохранения .

Эта статья была перепечатана с сайта khn.org с разрешения Фонда семьи Генри Дж. Кайзера. Kaiser Health News, редакционно независимая новостная служба, является программой Kaiser Family Foundation, беспристрастной исследовательской организации в области политики в области здравоохранения, не связанной с Kaiser Permanente.