После 11 дней пребывания в медицинском учреждении Сент-Пол, штат Миннесота, где 97-летняя Паула Кристоферсон восстанавливалась после падения, ее страховая компания сказала ей, что она должна вернуться домой.

Но вместо того, чтобы почувствовать облегчение, Кристоферсон и ее дочь забеспокоились, потому что ее медицинская команда сказала, что она недостаточно хорошо себя чувствует, чтобы уйти.

«Это кажется неэтичным», — сказала дочь Эми Лумис, которая опасалась, что произойдет, если план Medicare Advantage, которым управляет UnitedHealthcare, прекратит покрытие ухода за ее матерью в доме престарелых. Учреждение предоставило Кристоферсону выбор: заплатить несколько тысяч долларов, чтобы остаться, обжаловать решение компании или вернуться домой.

Поставщики медицинских услуг, представители домов престарелых и защитники резидентов говорят, что планы Medicare Advantage все чаще прекращают страховое покрытие для членов дома престарелых и реабилитационных услуг до того, как пациенты станут достаточно здоровыми, чтобы вернуться домой.

Половина из почти 65 миллионов человек, пользующихся программой Medicare, зарегистрированы в частных планах медицинского обслуживания под названием Medicare Advantage, являющихся альтернативой традиционной государственной программе. Планы должны покрывать как минимум те же льготы, что и традиционная Medicare, включая до 100 дней квалифицированного ухода в доме престарелых каждый год.

Но частные планы имеют свободу действий при принятии решения о том, сколько ухода в доме престарелых требуется пациенту.

«В традиционной Medicare медицинские работники в учреждении решают, когда кому-то безопасно вернуться домой», — сказал Эрик Крупа , юрист Центра защиты интересов Medicare, некоммерческой юридической группы, которая консультирует бенефициаров. «В Medicare Advantage решает план».

Майрид Пейнтер , вице-президент Национальной ассоциации государственных программ омбудсмена по долгосрочному уходу, которая руководит офисом Коннектикута, сказала: «Люди обращаются в дом престарелых, а затем очень быстро получают отказ, а затем просят подать апелляцию, что добавляет к их стрессу, когда они уже пытаются выздороветь».

Федеральное правительство выплачивает планам Medicare Advantage ежемесячную сумму за каждого участника, независимо от того, в каком объеме ухода нуждается этот человек. Это повышает «потенциальный стимул для страховщиков отказывать в доступе к услугам и платежам в попытке увеличить прибыль», согласно апрельскому анализу генерального инспектора Министерства здравоохранения и социальных служб. Следователи обнаружили, что страхование в домах престарелых было одной из услуг, которым чаще всего отказывали в частных планах, и часто могло покрываться традиционной программой Medicare.

Федеральные центры услуг Medicare и Medicaid недавно заявили о своей заинтересованности в пресечении необоснованных отказов в страховом покрытии. В августе он запросил отзывы общественности о том, как предотвратить ограничение планами Advantage «доступа к необходимой с медицинской точки зрения помощи».

Ограничения на покрытие домов престарелых наступили после нескольких десятилетий усилий страховых компаний по сокращению госпитализаций, инициатив, призванных помочь снизить расходы и снизить риск инфекций.

Шарлин Харрингтон, почетный профессор Школы медсестер Калифорнийского университета в Сан-Франциско и эксперт по возмещению расходов и регулированию домов престарелых, сказала, что у домов престарелых есть стимул для продления пребывания жителей. «Продолжительность пребывания и заполняемость являются основными показателями прибыльности, поэтому они хотят удерживать людей как можно дольше», — сказала она. Во многих учреждениях все еще есть пустые койки, что является затяжным эффектом пандемии covid-19.

Когда покинуть дом престарелых, «это сложное решение, потому что у вас есть две группы, у которых есть противоположные стимулы», — сказала она. «Людям, вероятно, лучше дома», — сказала она, если они достаточно здоровы и имеют членов семьи или другие источники поддержки и надежное жилье. «Житель должен иметь какое-то мнение об этом».

Джилл Самнер, вице-президент Американской ассоциации здравоохранения, которая представляет дома престарелых, сказала, что у ее группы есть «серьезные опасения» по поводу того, что крупные планы Advantage отключают покрытие. «План медицинского обслуживания может определить, как долго человек находится в доме престарелых, не видя его», — сказала она.

Проблема стала «более распространенной и более частой», — сказал доктор Раджив Кумар, вице-президент Общества послеострой и долгосрочной медицины, которое представляет практикующих специалистов по долгосрочному уходу. «Это не просто один план», сказал он. «Это почти все из них».

По словам Кумара, в последние годы число участников программы Medicare Advantage резко возросло, и разногласия между страховщиками и медицинскими бригадами домов престарелых усилились. Кроме того, по его словам, страховщики наняли компании, такие как naviHealth из Теннесси, которые используют данные о других пациентах, чтобы помочь предсказать, какой уход требуется человеку в квалифицированном медицинском учреждении, исходя из состояния его здоровья. По его словам, эти расчеты могут противоречить рекомендациям медицинских бригад.

UnitedHealthcare, крупнейший поставщик планов Medicare Advantage, купила naviHealth в 2020 году.

Самнер сказал, что дома престарелых ощущают на себе воздействие. «С момента появления этих компаний мы стали свидетелями сокращения сроков пребывания», — сказала она.

В недавнем выпуске новостей naviHealth сообщила, что ее «прогностическая технология» помогает пациентам «больше дней проводить дома, а поставщики медицинских услуг и планы медицинского обслуживания могут значительно сократить расходы».

Представитель UnitedHealthcare Хизер Соул не объяснила, почему компания ограничила страховое покрытие для участников, упомянутых в этой статье. Но в своем заявлении она сказала, что такие решения основаны на критериях Medicare в отношении необходимой медицинской помощи и включают проверку медицинских карт участников и их клинического состояния. Если участники не согласны, сказала она, они могут подать апелляцию.

Когда пациент больше не соответствует критериям для покрытия в учреждении квалифицированного сестринского ухода, «это не означает, что член больше не нуждается в уходе», — сказал Соул. «Вот почему наши координаторы по уходу активно взаимодействуют с участниками, опекунами и поставщиками услуг, чтобы помочь им составить индивидуальный план ухода, ориентированный на уникальные потребности участника».

Она отметила, что многие участники плана Advantage предпочитают получать уход на дому. Но некоторые члены и их сторонники говорят, что этот вариант не всегда практичен или безопасен.

80-летняя Патриция Мейнард, вышедшая на пенсию сотрудница школьной столовой Коннектикута, в декабре находилась в доме престарелых, восстанавливаясь после замены тазобедренного сустава, когда ее план UnitedHealthcare Medicare Advantage уведомил ее о прекращении покрытия. Ее врачи не согласились с решением.

«Если бы я остался, мне пришлось бы заплатить», — сказал Мейнард. «Или я мог бы пойти домой и не беспокоиться о счете». Без страховки средняя дневная стоимость полуотдельной палаты в ее доме престарелых составляла 415 долларов, согласно исследованию штата за 2020 год . Но возвращаться домой тоже было нецелесообразно: «Я не могла ходить из-за боли», — сказала она.

Мейнард подал апелляцию, и компания отменила свое решение. Но через несколько дней она получила еще одно уведомление о том, что план решил приостановить выплаты, опять же вопреки возражениям ее медицинской бригады.

Цикл продолжался еще 10 раз, сказал Крупа.

Неоднократные апелляции Мейнарда являются частью обычного процесса апелляции Medicare Advantage, говорится в заявлении представителя CMS Бет Линк.

По словам Линка, если запрос на план Advantage не увенчается успехом, участники могут обратиться в независимую «организацию по улучшению качества» или QIO, которая рассматривает жалобы Medicare. «Если зачисленный участник получает положительное решение от QIO, план должен продолжать оплачивать пребывание в доме престарелых до тех пор, пока план или учреждение не решат, что участник или пациент больше в нем не нуждаются», — пояснила она. Жильцы, которые не согласны, могут подать другую апелляцию.

CMS не смогла предоставить данные о том, скольким бенефициарам был прекращен уход в домах престарелых из-за их планов Advantage, или скольким удалось добиться отмены решения.

Чтобы облегчить борьбу с отказами, Центр защиты интересов Medicare создал форму , которая поможет участникам программы Medicare Advantage подать жалобу на свой план.

Когда UnitedHealthcare решила, что не будет оплачивать дополнительные пять дней в доме престарелых для Кристоферсона, она осталась в учреждении и подала апелляцию. Когда она вернулась в свою квартиру, учреждение выставило ей счет почти на 2500 долларов за этот период.

После того, как Кристоферсон подала неоднократные апелляции, UnitedHealthcare отменила свое решение и полностью оплатила ее пребывание.

Лумис сказала, что ее семья по-прежнему «озадачена» тяжелым испытанием ее матери.

«Как может страховая компания отказать в покрытии, рекомендованном ее медицинской командой?» — спросил Лумис. «Они эксперты, и они каждый день имеют дело с такими людьми, как моя мать».

Эта статья была перепечатана с сайта khn.org с разрешения Фонда семьи Генри Дж. Кайзера. Kaiser Health News, редакционно независимая новостная служба, является программой Kaiser Family Foundation, беспристрастной исследовательской организации в области политики в области здравоохранения, не связанной с Kaiser Permanente.