Глобальная вспышка тяжелого острого респираторного синдрома коронавирус 2 (SARS-CoV-2), которая впоследствии привела к пандемии коронавирусной болезни-2019 (COVID-19), унесла более 6,5 миллионов жизней во всем мире.

Хотя SARS-CoV-2 является респираторным вирусом, нарушения функции печени были зарегистрированы почти у 50% инфицированных пациентов. Проявление хронического заболевания печени (ХЗП) было частым явлением у тяжело инфицированных пациентов с COVID-19, которым требуется госпитализация. 

Исследование:  Заболевания печени и желчевыводящих путей у пациентов с инфекцией COVID-19 . Изображение предоставлено: Explode / Shutterstock.com

Более высокий уровень смертности был связан с тяжело инфицированными пациентами с COVID-19 с циррозом печени. В недавнем  исследовании Gastroenterology Clinics of North  обобщаются клинические исходы у пациентов с COVID-19 и ХЗЛ. 

Распространенность дисфункции печени при COVID-19

Повышенные уровни ферментов печени наблюдались примерно у 83% пациентов с COVID-19, которым потребовалась госпитализация. Среди всех ферментов печени у этой группы больных чаще всего наблюдалось повышение уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ).

О повышении уровня билирубина, глутамилтрансферазы (ГГТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) сообщалось у 3-23%, 13-54% и 1-22% пациентов с COVID-19 соответственно. Важно отметить, что одним из ключевых маркеров тяжести COVID-19 является гипоальбуминемия. 

Паттерн поражения печени, связанный с инфекцией SARS-CoV-2, был преимущественно гепатоцеллюлярным, а не холестатическим. В ранней фазе инфекции наблюдалось умеренное повышение АСТ и АЛТ. В большинстве случаев уровни АСТ были выше, чем АЛТ, причем эти уровни достоверно увеличивались в соответствии с тяжестью заболевания. 

В большинстве случаев аномалии печеночных биохимических тестов возвращались к нормальному уровню в течение двух-трех недель, не требуя какого-либо специфического лечения. Пациенты с COVID-19 с повышенными уровнями АСТ и АЛТ были связаны с более высокой смертностью.

Беременные женщины с COVID-19 демонстрировали высокие уровни АСТ и АЛТ, что свидетельствует о важности мониторинга этой группы на предмет повреждений печени. Лица, у которых в анамнезе были запущенные заболевания печени, особенно цирроз, подвергались большему риску смертности после заражения SARS-CoV-2.

Патогенез поражения печени при COVID-19

Gaia Herbs, Семена расторопши, 120 жидких растительных капсул Phyto-Caps

Сообщалось о нескольких потенциальных механизмах, связанных с повреждением печени у пациентов с COVID-19. Гистология печени при вскрытии показала наличие микровезикулярного/макровезикулярного стеатоза, очагового некроза, долькового некровоспаления, портального воспаления и портовенозного/синусоидального микротромбоза.

SARS-CoV-2 заражает клетку-хозяина, связываясь с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2). Эти рецепторы обнаружены в гепатоцитах и ​​холангиоцитах, что делает печень потенциальной мишенью для инфекции.

Кроме того, SARS-CoV-2 непосредственно нацелен на клетки печени и повреждает эпителиальные клетки желчных протоков. Образцы вскрытия также предполагают тропизм печени к SARS-CoV-2. 

У тяжело инфицированных пациентов с COVID-19 иммунная система хозяина высвобождает чрезмерное количество медиаторов воспаления, таких как интерлейкин 6 (ИЛ-6), ИЛ-10, ИЛ-2 и интерферон-γ (ИФН-γ), что вызывает цитокиновый шторм. , что может привести к тяжелым нарушениям функции печени. Значительная активация IFN-ответов I и II типов также наблюдалась у тяжело инфицированных пациентов с COVID-19.

Некоторые терапевтические средства, используемые для лечения инфекции SARS-CoV-2, такие как иммуномодуляторы, кортикостероиды, антибиотики и противовирусные средства, могут вызывать поражение печени в различной степени. Например, лопинавир/ритонавир увеличивает риск поражения печени в четыре раза.

Кроме того, было обнаружено, что ремдесивир, аналог нуклеозида, ингибитор полимеразы вирусной рибонуклеиновой кислоты (РНК), повышает биохимические уровни в печени на 23%. У пациентов с COVID-19, получавших тоцилизумаб, также наблюдалось повышение уровня трансаминаз.

Клинические исходы у пациентов с COVID-19 с ранее существовавшей ХЗЛ

Несколько многоцентровых и крупномасштабных когортных исследований показали, что ХЗЛ ассоциировалась со значительно более высокой смертностью, особенно среди пациентов с циррозом печени. Ретроспективные когортные исследования, проведенные в Гонконге и Китае, показали, что инфекция, вызванная вирусом гепатита В (ВГВ), не связана со смертностью от COVID-19. 

Аутоиммунный гепатит (АИГ) — редкое последствие после COVID-19. Данные многочисленных исследований показали, что пациенты с АИГ не подвергались повышенному риску неблагоприятных клинических исходов после заражения SARS-CoV-2. Аналогичным образом сообщалось, что алкогольное заболевание печени (ALD) является независимым фактором риска смертности у пациентов с CLD с COVID-19.

Пациенты с трансплантацией печени подвержены высокому риску заражения COVID-19; однако их уровень смертности был значительно ниже и соответствовал результатам среди населения в целом.

Влияние вакцин против COVID-19 на пациентов с ХЗЛ и пациентов с трансплантацией печени 

Взрослым пациентам с ХЗЛ, особенно с циррозом печени и реципиентам трансплантата печени, настоятельно рекомендовалось получить вакцину против COVID-19. По сравнению с невакцинированными пациентами с ХЗЛ у вакцинированных пациентов риск заражения SARS-CoV-2 был снижен на 64,8%. Вакцинированные пациенты с ХЗЛ также были защищены от тяжелой инфекции.

У некоторых пациентов с циррозом после полной или частичной вакцинации произошел прорыв инфекции COVID-19. Тем не менее, эти инфекции были связаны со сниженной смертностью по сравнению с невакцинированными пациентами с ХЗЛ.

Большинство пациентов с ХЗЛ и реципиентов печени демонстрируют благоприятные клинические исходы после вакцинации против COVID-19. Более низкий серологический ответ на иммунизацию был обнаружен у пациентов пожилого возраста и у тех, кто принимал антиметаболитные препараты и терапию, направленную на истощение В-лимфоцитов.