Том и Мэри Джо Йорк — пара, заботящаяся о своем здоровье, ежегодно посещающая медосмотры и периодические скрининговые тесты на колоректальный рак. Мэри Джо, мать и тети которой страдали раком молочной железы, также регулярно проходит маммографию.

Йорки, проживающие в Нью-Берлине, штат Висконсин, зарегистрированы в планах медицинского обслуживания Chorus Community Health Plans, которые, как и большинство национальных планов медицинского обслуживания, согласно Закону о доступном медицинском обслуживании должны оплачивать эти профилактические услуги и более 100 других безвозмездно. взимание франшиз или доплат.

57-летний Том Йорк сказал, что он ценит мандат закона, потому что до этого года франшиза по его плану составляла 5000 долларов, а это означает, что без этого положения ACA ему и его жене пришлось бы платить полную цену за эти услуги до тех пор, пока франшиза не будет выполнена. «Колоноскопия может стоить 4000 долларов», — сказал он. «Не могу сказать, что я бы пропустил это, но мне пришлось бы хорошенько подумать об этом».

Теперь планы медицинского страхования и работодатели с самострахованием — те, которые сами оплачивают медицинские расходы работников и их иждивенцев — могут рассмотреть вопрос о том, чтобы навязать своим участникам и работникам разделение затрат на профилактические услуги. Это связано с постановлением федерального судьи от 7 сентября по иску в Техасе , поданному консервативными группами, утверждающими, что предписание ACA о том, что планы медицинского страхования должны оплачивать полную стоимость профилактических услуг, часто называемое страхованием на первый доллар, является неконституционным.

Окружной судья США Рид О’Коннор согласился с ними. Он постановил, что члены одной из трех групп, дающих рекомендации по освещению, Целевой группы профилактических служб США , не были назначены на законных основаниях в соответствии с Конституцией, поскольку они не были назначены президентом и утверждены Сенатом.

Если требование о страховом покрытии профилактических услуг будет частично отменено, результатом может стать запутанное лоскутное одеяло планов пособий, предлагаемых в различных отраслях и в разных частях страны. Пациентам с серьезными заболеваниями или с высоким риском таких состояний может быть трудно найти план, который полностью покрывает услуги по профилактике и обследованию.

О’Коннор также постановил, что требование к истцам платить за лекарства для профилактики ВИЧ нарушает Закон о восстановлении свободы вероисповедания 1993 года. Он также рассматривает возможность отмены мандата на покрытие первого доллара противозачаточными средствами, которое истцы также оспаривали в соответствии с этим законом. О’Коннор отложил решение по этому поводу и средства правовой защиты до тех пор, пока 16 сентября он не получит дополнительные сводки от сторон судебного процесса. Независимо от того, что сделает судья, дело, скорее всего, будет обжаловано федеральным правительством и может дойти до Верховного Суд.

Если бы О’Коннор отдал приказ о немедленном прекращении бесплатного покрытия услуг, получивших одобрение целевой группы профилактических услуг, почти половина рекомендуемых профилактических услуг в рамках ACA оказалась бы под угрозой. К ним относятся скрининговые тесты на рак, диабет, депрессию и инфекции, передающиеся половым путем.

Многие планы медицинского страхования и самострахованные работодатели, скорее всего, отреагируют введением франшиз и доплат за некоторые или все услуги, рекомендованные рабочей группой.

«Более крупные работодатели будут оценивать, что они покрывают за первый доллар, а что нет», — сказал Майкл Томпсон , генеральный директор Национального альянса коалиций покупателей медицинских услуг, некоммерческой группы планов медицинского страхования работодателей и профсоюзов, которые работают вместе, чтобы помочь снизить цены. . Он считает, что работодатели с высокой текучестью кадров и медицинские страховые компании, скорее всего, добавят разделение затрат.

Это может дестабилизировать рынки медицинского страхования, считает Кэтрин Хемпстед , старший политический советник Фонда Роберта Вуда Джонсона.

Она предсказала, что страховщики разработают свои льготы по профилактическим услугам, чтобы привлечь самых здоровых людей , чтобы они могли снизить свои страховые взносы, обременяя более больных и пожилых людей более скудным покрытием и более высокими наличными расходами. «Это вновь вносит хаос, который ACA был призван исправить», — сказала она. «Это становится гонкой на выживание».

По словам доктора Джеффа Левин-Шерца (Jeff Levin-Scherz), руководителя отдела здравоохранения WTW (ранее Willis Towers Watson), который консультирует работодателей по планам медицинского обслуживания, наиболее вероятными услугами, на которые будет направлено разделение затрат, являются профилактика ВИЧ и контрацепция.

Исследования показали , что отказ от разделения затрат повышает использование профилактических услуг и спасает жизни. После того, как ACA потребовала, чтобы Medicare покрывала скрининг колоректального рака без разделения затрат, количество диагнозов колоректального рака на ранней стадии увеличилось на 8% в год, что увеличило продолжительность жизни тысяч пожилых людей, согласно исследованию 2017 года , опубликованному в журнале Health Affairs.

Garden of Life, Vitamin Code, мультивитамины из цельных продуктов для женщин, 240 вегетарианских капсул

Добавление разделения затрат может означать сотни или тысячи долларов личных расходов пациентов, потому что многие американцы зарегистрированы в планах с высокой франшизой. По данным частного онлайн-страхового брокера eHealth, в 2020 году средняя годовая франшиза на рынке индивидуального страхования составляла 4364 доллара США для индивидуального страхования и 8439 долларов США для семейного страхования. По данным KFF , для планов работодателей это составляло 1945 долларов на человека и 3722 доллара на семью .

О’Коннор поддержал конституционные полномочия двух других федеральных агентств, которые рекомендуют профилактические услуги для женщин и детей и иммунизацию , поэтому покрытие этих услуг за первый доллар, по-видимому, не находится под угрозой.

Если суды отменят мандат на выполнение рекомендаций целевой группы по профилактическим услугам, руководителям планов медицинского страхования придется столкнуться с трудным решением. Марк Раковски, президент некоммерческой организации Chorus Community Health Plans, сказал, что он твердо верит в ценность профилактических услуг для здоровья и хочет сделать их более доступными для участников за счет отказа от франшиз и доплат.

Но если мандат будет частично упразднен, он ожидает, что конкуренты установят отчисления и доплаты за профилактические услуги, чтобы помочь снизить свои страховые взносы примерно на 2%. Затем, по его словам, ему придется сделать то же самое, чтобы сохранить конкурентоспособность своих планов на рынке ACA в Висконсине. «Мне не хочется признавать, что нам придется серьезно подумать о том, чтобы последовать их примеру», — сказал Раковски, добавив, что он может предложить другие планы с бесплатным профилактическим покрытием и более высокими страховыми взносами.

Правило покрытия ACA для профилактических услуг распространяется на частные планы на индивидуальных и групповых рынках, которые охватывают более 150 миллионов американцев. Согласно опросу KFF 2019 года , это популярное положение закона, которое поддерживают 62% американцев .

Расходы на профилактические услуги, предусмотренные ACA, относительно невелики, но существенны. По данным некоммерческой исследовательской группы Health Care Cost Institute , это составляет от 2% до 3,5% от общих годовых расходов частных планов медицинского страхования работодателей, или от 100 до 200 долларов на человека .

Несколько крупных коммерческих страховых компаний и торговых групп по медицинскому страхованию не ответили на запросы о комментариях или отказались комментировать, что будут делать плательщики, если суды отменят полномочия профилактических услуг.

Эксперты опасаются, что разделение затрат на профилактические услуги повредит растущим усилиям по сокращению неравенства в отношении здоровья.

«Если решение о разделении затрат будет предоставлено индивидуальным планам и работодателям, недостаточно обслуживаемые сообщества чернокожих и коричневых, которые выиграли от отмены разделения затрат, понесут непропорционально большой ущерб», — сказал доктор А. Марк Фендрик , директор университета. из Мичиганского центра страхового проектирования, основанного на стоимости, который помог разработать раздел покрытия профилактических услуг ACA.

Одной из услуг, вызывающих особую озабоченность, является доконтактная профилактика ВИЧ, или ДКП, высокоэффективная лекарственная схема, предотвращающая заражение ВИЧ людьми из групп высокого риска. Истцы в судебном процессе в Техасе утверждали, что необходимость платить за PrEP вынуждает их субсидировать «гомосексуальное поведение» , против которого у них есть религиозные возражения.

С 2020 года планы медицинского страхования должны полностью покрывать препараты PrEP и связанные с ними лабораторные анализы и визиты к врачу, которые в противном случае могут стоить тысячи долларов в год. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний , из 1,1 миллиона человек, которые могут получить пользу от PrEP, 44% — чернокожие и 25% — латиноамериканцы . Многие также имеют низкий доход. До того, как вступило в силу правило охвата PrEP, только около 10% подходящих чернокожих и латиноамериканцев начали лечение PrEP из-за его высокой стоимости.

О’Коннор, несмотря на то, что он привел доказательства того, что препараты для ДКП снижают распространение ВИЧ половым путем на 99% и через употребление инъекционных наркотиков на 74%, считает, что правительство не проявляет серьезной государственной заинтересованности в обязательном бесплатном покрытии ДКП.

«Мы пытаемся упростить получение PrEP, и уже существует множество барьеров», — сказал Карл Шмид , исполнительный директор Института политики в отношении ВИЧ + гепатита. «Если прекратится страховое покрытие на первый доллар, люди не будут брать лекарство. Это нанесет серьезный ущерб нашим усилиям по борьбе с ВИЧ и гепатитом».

Роберт Йорк, ЛГБТ-активист, живущий в Арлингтоне, штат Вирджиния, не являющийся родственником Тома Йорка, около шести лет принимал препарат Descovy, известный как PrEP. По его словам, необходимость оплачивать часть расходов на лекарство и связанные с ним тесты каждые три месяца в соответствии с планом медицинского страхования его работодателя заставит его изменить свои личные расходы. Розничная цена одного только препарата составляет около 2000 долларов в месяц.

Но Йорк, которому 54 года, подчеркнул, что восстановление разделения затрат на PrEP еще больше затронет людей из малообеспеченных и маргинализированных групп.

«Мы так усердно работали с сообществом, чтобы доставить PrEP в руки людей, которые в нем нуждаются», — сказал он. «Почему кто-то нацелен на это?»

Эта статья была перепечатана с сайта khn.org с разрешения Фонда семьи Генри Дж. Кайзера. Kaiser Health News, редакционно независимая новостная служба, является программой Kaiser Family Foundation, беспристрастной исследовательской организации в области политики в области здравоохранения, не связанной с Kaiser Permanente.