Предлагаемые изменения в правилах Medicare вскоре могут проложить путь к значительному расширению стоматологических услуг, покрываемых Medicare, но при этом не дадут комплексных преимуществ, за которые выступали многие законодатели-демократы.

Это связано с тем, что в соответствии с действующим законодательством Medicare может оплачивать ограниченную стоматологическую помощь только в том случае, если это необходимо с медицинской точки зрения для безопасного лечения другого покрываемого медицинского заболевания. В июле официальные лица предложили добавить соответствующие условия и запросили общественное мнение. Любые изменения могут быть объявлены в ноябре и вступят в силу уже в январе.

Обзор, проведенный Центрами услуг Medicare и Medicaid, последовал за безуспешной попыткой демократов в Конгрессе ввести комплексное стоматологическое страхование Medicare для всех бенефициаров, что потребовало бы внесения изменений в федеральный закон. Сенатор Берни Сандерс (I-Vt.) тщетно пытался добавить это к последнему крупному законодательному акту демократов, Закону о снижении инфляции, который был принят в августе. Поскольку поражение казалось неизбежным, группы защиты интересов потребителей и пожилых людей вместе с десятками законодателей призвали CMS предпринять независимые действия.

Доктор Биана Ройх , старший заместитель декана по клиническим вопросам Колледжа стоматологической медицины Колумбийского университета, назвала предложение CMS «шагом в правильном направлении». Но она предупредила, что это еще не полностью удовлетворяет потребности пожилых людей в стоматологических услугах. «Мы не решаем проблемы выше по течению», устраняя причины кариеса, в том числе отсутствие регулярного ухода, сказала она.

Среди стоматологических процедур, которые Medicare уже покрывает, — наложение зубов для восстановления сломанной челюсти, стоматологический осмотр перед трансплантацией почки и удаление инфицированных зубов перед лучевой терапией некоторых видов рака шеи и головы.

Но если пациенту требуется другой тип трансплантации органов, Medicare не покрывает лечение стоматологической инфекции, чтобы трансплантация могла быть продолжена. Или, если у пациентки с раком молочной железы есть инфицированный зуб, Medicare покроет химиотерапию и облучение, но не покроет стоимость удаления зуба, необходимого для проведения такого лечения.

CMS намекнул на то, какие стоматологические услуги могут быть покрыты, попросив прокомментировать, должны ли дополнительные трансплантации органов и замена или ремонт сердечного клапана соответствовать критериям стоматологических осмотров и лечения. Он также попросил привести примеры «других типов клинических сценариев», в которых стоматологические услуги будут «существенно связаны и неотъемлемы от клинического успеха» других покрываемых медицинских процедур.

По словам официальных лиц, если CMS получит достаточное медицинское свидетельство, стоматологические услуги могут быть покрыты для выявления и искоренения инфекций перед операциями по полной замене тазобедренного или коленного сустава.

«Одной из возможностей, которую CMS явно не упоминает, является стоматологическая помощь больным диабетом», — сказала доктор Джудит А. Джонс , адъюнкт-профессор Школы стоматологии Милосердия Детройтского университета. Medicare оплачивает инсулин и другие расходные материалы для лечения диабета, но не оплачивает связанную с этим стоматологическую помощь. «Данные действительно достаточно ясны, если вы улучшаете пародонтоз, например, улучшается контроль уровня сахара в крови», — сказала она. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, в 2019 году более четверти людей в возрасте 65 лет и старше страдали диабетом, или, по оценкам, 16 миллионов человек.

CMS также рассматривает возможность создания системы для рассмотрения запросов на дополнительные виды стоматологического лечения, необходимые для улучшения результатов другого покрываемого медицинского обслуживания.

По словам Джонса, предлагаемые изменения будут особенно важны для пациентов, проходящих лечение, которое ослабляет иммунную систему, что дает возможность распространяться любым стоматологическим инфекциям. «Поэтому, если у вас есть инфекция в любом месте тела, она может стать безудержной, когда вы подавляете иммунную систему», — сказала она.

CMS рассматривает возможность расширения охвата стоматологических услуг, которые «неразрывно связаны» с успехом других покрываемых медицинских процедур, говорится в заявлении доктора Мины Сешамани , заместителя администратора CMS и директора Центра Medicare. По ее словам, если предложение будет завершено, планы Medicare Advantage также потребуются для расширения покрытия. И дополнительные полисы Medicare или Medigap должны будут оплачивать долю пациента в стоимости.

Чиновники говорят, что потенциальные изменения произошли после критики, что нынешнее определение необходимой по медицинским показаниям стоматологической помощи является слишком «ограничительным, что может способствовать несправедливому распределению стоматологических услуг среди получателей Medicare», согласно предложению. В нем также цитируется отчет Национального института здравоохранения о здоровье полости рта за 2021 год , в котором говорится , что почти 3 из 5 пожилых людей страдают серьезным заболеванием пародонта или десен. Пожилые люди также несут самые высокие наличные расходы на стоматологические услуги.

Ведущие стоматологические организации, организации по защите интересов пациентов и пожилых людей вместе с демократами в Конгрессе в значительной степени поддерживают это предложение. Но в то же время они критиковали его недостатки.

«Это новое правило просто расширяет охват, чтобы привести его в соответствие с самой последней медицинской литературой и общепринятыми стандартами медицинской помощи», — заявил член палаты представителей Ллойд Доггетт (штат Техас), возглавляющий подкомитет по вопросам здравоохранения «Пути и средства» и выступавший за всестороннее покрытие. Заявление для KHN. «Это не панацея».

В июне Доггетт возглавил письмо , подписанное более чем 100 коллегами, в котором они призывали CMS расширить стоматологические услуги для определенных заболеваний. В июле 22 сенатских демократа также призвали CMS расширить покрытие стоматологических услуг.

Предложение подверглось критике, потому что оно не включает последующую стоматологическую помощь. Удаление инфицированных зубов имеет последствия, даже если это необходимо для устранения инфекции, которая в противном случае поставила бы под угрозу потенциально спасающее жизнь лечение. «Если вы удалите зубы, пациенты не смогут жевать и продолжать правильно питаться», — сказал доктор Дэйв Пребл, главный специалист по стратегии Американской стоматологической ассоциации. «Вы создали еще одну медицинскую проблему для пациента». Полные или частичные зубные протезы не покрываются программой Medicare. В целом, ADA поддерживает предложение, хотя и запросило у CMS дополнительную информацию.

Дополнительные детали, которые необходимо проработать, включают большую: «Как вы должным образом возмещаете расходы, которые ранее не были покрыты?» — спросил Пребл. Он спросил, как CMS будет рассчитывать платежи стоматологов и будут ли они покрывать дополнительные расходы, такие как расходные материалы, коммунальные услуги и оборудование. Обеспокоенность ADA по поводу платежей Medicare и финансирования дополнительных пособий является одной из причин, по которым она не поддержала закон о более полном страховом покрытии.

Эта статья была перепечатана с сайта khn.org с разрешения Фонда семьи Генри Дж. Кайзера. Kaiser Health News, редакционно независимая новостная служба, является программой Kaiser Family Foundation, беспристрастной исследовательской организации в области политики в области здравоохранения, не связанной с Kaiser Permanente.